INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DOS CAMPOS DA GUIA SP / SADT
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Registro ANS	1	Registro ANS	Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)	Obrigatório.
Número da guia no prestador	2	Número da guia no prestador	Número que identifica a guia no prestador de serviços.	Obrigatório.
Número da guia principal	3	Número da guia principal	Número da guia principal	Condicionado. Deve ser preenchido com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais.
Data da autorização	4	Data da autorização	Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.	Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.
Senha	5	Senha	Senha de autorização emitida pela operadora	Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha.
Data de validade da senha	6	Data de validade da senha	Data de validade da senha de autorização do procedimento	Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Número da guia atribuído pela operadora	7	Número da guia atribuído pela operadora	Número que identifica a guia atribuído pela operadora.	Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.
Número da carteira do beneficiário	8	Número da carteira	Número da carteira do beneficiário na operadora	Obrigatório.
Data de validade da carteira	9	Validade da carteira	Data da validade da carteira do beneficiário	Condicionado. Deve ser preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida.
Nome do beneficiário	10	Nome	Nome do beneficiário	Obrigatório.
Cartão Nacional de Saúde	11	Cartão Nacional de Saúde	Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário	Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde.
Indicador de atendimento ao recém-nato	12	Atendimento a RN	Indica se o paciente é um recémnato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.	Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Código do contratado solicitante na operadora	13	Código na operadora	Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.	Obrigatório. Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo com “99999999999999”, exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo.
Nome do contratado solicitante	14	Nome do contratado	Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento	Obrigatório.
Nome do profissional solicitante	15	Nome do profissional solicitante	Nome do profissional que está solicitando o procedimento.	Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.
Conselho profissional do solicitante	16	Conselho Profissional	Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26.	Obrigatório.
Número do solicitante no conselho profissional	17	Número no conselho	Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional.	Obrigatório.
UF do conselho do profissional solicitante	18	UF	Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59.	Obrigatório.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante	19	Código CBO	Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24	Obrigatório.
Assinatura do profissional solicitante	20	Assinatura do Solicitante	Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação.	Obrigatório.
Caráter do atendimento	21	Caráter do Atendimento	Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23.	Obrigatório.
Data da solicitação	22	Data da solicitação	Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.	Obrigatório.
Indicação clínica	23	Indicação clínica	Indicação clínica do profissional embasando a solicitação.	Condicionado. Deve ser preenchido pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização.
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado	24	Tabela	Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.	Obrigatório.
Código do procedimento solicitado	25	Código do Procedimento	Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.	Obrigatório.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Descrição do procedimento solicitado	26	Descrição	Descrição do procedimento solicitado pelo prestador	Obrigatório.
Quantidade solicitada do procedimento	27	Qtde Solic	Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador.	Obrigatório.
Quantidade autorizada do procedimento	28	Qtde Aut	Quantidade do procedimento autorizada pela operadora	Obrigatório.
Código do contratado executante na operadora	29	Código na operadora	Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.	Obrigatório.
Nome do contratado executante	30	Nome do contratado	Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.	Obrigatório.
Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante	31	Código CNES	Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)	Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999.
Tipo de atendimento	32	Tipo de Atendimento	Código do tipo de atendimento, conforme tabela de domínio nº 50.	Obrigatório.
Indicação de acidente ou doença relacionada	33	Indicação de Acidente	Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36.	Obrigatório.
Tipo de consulta	34	Tipo de consulta	Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52.	Condicionado. Deve ser preenchido caso o campo Tipo de Atendimento seja igual a Consulta.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Motivo de Encerramento	35	Motivo de Encerramento do Atendimento	Código do motivo de encerramento do atendimento, conforme tabela de domínio nº 39.	Condicionado. Deve ser preenchido em caso de óbito.
Data de realização	36	Data	Data em que o atendimento/procedimento foi realizado	Obrigatório.
Hora inicial da realização do procedimento	37	Hora Inicial	Horário inicial da realização do procedimento	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência
Hora final da realização do procedimento	38	Hora Final	Horário final da realização do procedimento	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado	39	Tabela	Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87.	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado.
Código do procedimento realizado	40	Código do Procedimento	Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio.	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado.
Descrição do procedimento realizado	41	Descrição	Descrição do procedimento realizado	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Quantidade de procedimentos realizados	42	Qtde	Quantidade realizada do procedimento	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado.
Via de acesso	43	Via	Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61.	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico.
Técnica utilizada para realização do procedimento	44	Téc	Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48.	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico
Fator de redução ou acréscimo	45	Fator Red / Acrésc	Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado.	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o fator é igual a 1 00
Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado	46	Valor Unitário	Valor unitário do procedimento realizado.	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Valor total por procedimento realizado	47	Valor Total	Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero
Sequencial de referência do procedimento realizado	48	Seq. Ref	Número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou.	Condicionado. Deve ser preenchido na contingência em papel com o número de referência do procedimento (número da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe
Grau de participação do profissional	49	Grau Part	Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35.	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados e tratar-se de procedimento realizado por equipe
Código do contratado executante na operadora	50	Código na Operadora / CPF	Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento.	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.
Nome do profissional executante	51	Nome do profissional	Nome do profissional que executou o procedimento.	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Conselho profissional do executante	52	Conselho Profissional	Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26.	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.
Número do executante no conselho profissional	53	Número no conselho	Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento.	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.
UF do conselho do profissional executante	54	UF	Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59.	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.
Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante	55	Código CBO	Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24.	Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.
Data de realização	56	Data de realização de procedimentos em série	Data em que o atendimento/procedimento foi realizado.	Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de procedimentos seriados.
Assinatura do beneficiário ou responsáve	57	Assinatura do beneficiário ou responsável na realização de procedimentos em série	Assinatura do beneficiário ou responsável.	Obrigatório.
Observação / Justificativa	58	Observação/Justificati va	Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário	Opcional.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Valor total de procedimentos	59	Total de Procedimentos	Valor total de todos os procedimentos realizados.	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimento cobrado.
Valor total de taxas e aluguéis	60	Total de Taxas Diversas e Aluguéis	Valor total das taxas diversas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja taxa ou aluguel cobrados.
Valor total de materiais	61	Total de Materiais	Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja material cobrado.
Valor total de OPME	62	Total de OPME	Valor total das órteses, próteses e materiais especiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobrados.
Valor total de medicamentos	63	Total de Medicamentos	Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja medicamento cobrado.
Valor total de gases medicinais	64	Total Gases Medicinais	Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja gases medicinais cobrados.
Valor do total geral	65	Total Geral	Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados	Obrigatório.
Assinatura do responsável pela autorização	66	Assinatura do responsável pela Autorização	Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora.	Obrigatório.
Assinatura do beneficiário ou responsável	67	Assinatura do Beneficiário ou Responsável	Assinatura do beneficiário ou responsável.	Obrigatório.
Assinatura do contratado	68	Assinatura do contratado	Assinatura do prestador contratado.	Obrigatório.